Per il benessere o per la salute?

Cresce l’utilizzo dei farmaci

La cultura occidentale, ma soprattutto le regole economiche della globalizzazione basate sul benessere, fanno sì che oggi consideriamo necessari prodotti, beni o servizi che un tempo erano invece un lusso se non addirittura un capriccio.
Gli effetti pratici di questo modo di pensare si realizzano nel voler indirizzare lo stile di vita verso un approccio più salutistico, sviluppando da un lato la cultura del benessere, ma scontrandosi dall’altro con il ritmo di vita e lavoro frenetico imposto dalla globalizzazione economica. Questo crea una condizione complessa che spinge verso l’ansia del benessere e la paura della malattia.
Ne consegue che l’utilizzo dei farmaci è in continua crescita, sia per fattori naturali legati all’aumento delle patologie cronico-degenerative, ma anche dalla spinta di un rapporto domanda/offerta, sapientemente governato da strategie di business che si identificano con la logica del mercato globale.
Ci troviamo di fronte ad un numero enorme di farmaci disponibili, molti utili altri inutili, molti efficaci altri inefficaci, alcuni dispensati gratuitamente (rimborsati) dove lo Stato conserva un approccio assistenziale, altri non rimborsati. Questi ultimi, in quanto fuori dal regime di rimborsabilità, vengono a priori considerati farmaci poco efficaci o inutili, anche se non sempre questo è vero; il comune denominatore che hanno è che sono a totale carico del cittadino e spesso sono ad alto prezzo, perché in pratica appartengono al libero mercato, mentre il prezzo dei farmaci ammessi al regime di rimborsabilità è sottoposto a norme specifiche di controllo.

Come si misura l’efficacia

Appare necessario per dovere di informazione cercare di fare chiarezza sul tema dell’utilizzo dei farmaci in generale; inizialmente sforzandosi di aiutare a comprendere come il concetto di efficacia, innovatività o il valore aggiunto di un farmaco rispetto ad altri siano in realtà misurabili, allo scopo di rendere disponibile per ogni cittadino ciò che è veramente utile nel moderno contesto socio economico e culturale per il mantenimento o il recupero della salute e del benessere.
Le metodologie appropriate per misurare e dimostrare quanto sopra esistono, ma spesso fattori esterni, logiche di mercato, fanno sì che esista una notevole entropia del sistema e che che le regole del gioco siano gestite in modo settoriale e non sempre sinergico, qualche volta contrastante
Ad esempio il processo di ammissione alla rimborsabilità e la determinazione del prezzo non vengono direttamente rapportati ai dati di efficacia, per logiche di politica sanitaria (contenimento della spesa farmaceutica) o economico finanziaria (necessità di mantenere/incrementare il business farmaceutico).

Attività, innovatività di un farmaco

È importante in principio saper differenziare l’efficacia di un farmaco dalla sua attività: ridurre i valori di glicemia o di colesterolo è un segno di attività, ma ridurre la mortalità o il numero di casi di infarto o di eventi cerebrovascolari nel diabete o nell’aterosclerosi è un segno di efficacia. Accade spesso che si confonda l’attività con l’efficacia e quindi si indirizzi la scelta terapeutica verso farmaci di elevata attività, ma di non comprovata efficacia.
Si parla poi insistentemente di innovazione farmacologica o meglio di innovatività terapeutica; definire in modo univoco ciò che è innovativo è molto controverso, spesso questo concetto è utilizzato dall’industria a scopo promozionale/commerciale, per ottenere un prezzo elevato in regime di rimborsabilità che consentirebbe con alta probabilità alti livelli di fatturato.
È doveroso però sottolineare come la vera innovatività si identifichi nei farmaci biotecnologici e l’ingegneria genetica in particolare, che rappresentano una vera nuova frontiera per tante patologie fino ad oggi incurabili, come le leucemie o altri tipi di tumori, ma è anche vero che attraverso queste nuove tecniche di sintesi, spesso si producano farmaci di attività ed efficacia simile se non identica a quelli già in uso, con la sola differenza di costi di produzione e di acquisto nettamente superiori.

Marketing e domanda

D’altro canto è necessario tenere presente che su questo contesto si innescano poi logiche di mercato che come detto in precedenza, influenzano il rapporto domanda/offerta: se la disponibilità di farmaci efficaci o meno aumenta, aumenta l’offerta, ma attraverso una sapiente strategia di marketing è possibile indurre un aumento della domanda, rispettando uno dei principi basilari dell’economia di mercato.
È possibile infatti aumentare la domanda aumentando l’attenzione dell’opinione pubblica su di una determinata malattia poco conosciuta, come di recente è avvenuto con la Demenza di Alzheimer, malattia in realtà non molto diffusa (circa 500.000 persone in Italia), ma diventata molto più "diagnosticata" attraverso procedure piuttosto approssimative, dopo che sono stati immessi sul mercato alcuni farmaci indicati nel ritardare la progressione della malattia.
Interessante notare come si può stressare l’importanza di certi fattori di rischio, come pure individuarne dei nuovi creati incrociando sapientemente i dati di diversi studi: ad esempio identificare come rischio di infarto nel diabetico i picchi iperglicemici postprandiali e immettere sul mercato di lì a poco un nuovo antidiabetico che ha la caratteristca di essere molto "attivo" nel ridurre i picchi postprandiali.
Gli studi epidemiologici quasi tutti sponsorizzati in questo campo dall’industria farmaceutica, dicono il vero quando affermano che riducendo la colesterolemia si abbatte in proporzione il rischio di infarto del miocardio, ma è anche vero che, in qualche modo, si aumenta la domanda dei farmaci che riducono il colesterolo, in particolare le "statine", che hanno fatto la parte del leone nelle prescrizioni nella seconda parte degli anni 90 e sono in ulteriore aumento.
È emblematico citare infine l’esempio Viagra, la notissima pillola contro l’impotenza :il Viagra, farmacologicamente identificato come sildenafil, era nato come farmaco cardiovascolare, ma durante le fasi di sperimentazione sull’uomo, ha dimostrato un curioso "effetto collaterale" che ha fatto si che si considerasse tale effetto come l’indicazione principale.
Fatta salva l’efficacia farmacologica del Viagra, è interessante notare come, pur senza fare pubblicità diretta di questo prodotto, vengono avviate campagne di informazione ed educazionali sull’impotenza, tali da far pensare che tale disturbo sia molto più diffuso di quanto gli epidemiologi pensassero… e forse gli stessi utenti.
Attenzione però in origine il sildenafil è un antiipertensivo, cautela perciò per tutti coloro che assumono farmaci cardiovascolari, potrebbero innescarsi pericolosi effetti sommatori e dal beneficio si passa al danno.
È vero comunque che in particolari tipi di pazienti con danni neurologici periferici, il Viagra può presentare una nuova frontiera per il miglioramento della qualità della vita e del rapporto di coppia.
Dov’è allora il punto di equilibrio tra il necessario ed il non necessario, e forse dannoso, processo di induzione all’utilizzo dei farmaci?
Forse un migliore stile di vita ed un’educazione sanitaria appropriata ed un’informazione seria e trasparente da parte dell’industria e dei medici può aiutare a ridurre i fattori di rischio senza ricorrere subito all’uso dei farmaci?

Criteri di rimborso farmaci

Quasi staccandosi di netto da tutto ciò, il problema della rimborsabilità e del prezzo implica invece logiche diverse legate a scelte di politica sanitaria, principalmente orientate al contenimento della spesa farmaceutica più che al valore di un farmaco.
È interessante notare come dal 1997 al 2001 su 109 farmaci registrati nella Comunità Europea solo 29 sono stati valutati ad elevato grado di innovatività; in pratica questo comporta che almeno il 74% dei farmaci registrati e che richiedono il rimborso non posseggono caratteristiche di innovazione terapeutica e si aggiungono alla lunga schiera di quelli che in gergo vengono chiamati "me-too" (ci sono anch’io), cioè terapeuticamente molto simili, se non identici ad altri principi attivi già disponibili.
Una volta entrato nel regime di rimborsabilità un farmaco se la vedrà con i molti concorrenti in una complessa battaglia di "marketing" per ottenere la maggiore fetta di mercato, per gli addetti conosciuta come "market share".
In conclusione questa carrellata sulle problematiche legate all’uso dei farmaci mette in evidenza la poliedricità dell’argomento: i farmaci sono necessari, ma spesso se ne abusa; i farmaci salvano o migliorano la vita, ma possono anche essere inutili, creare false aspettative o danni fisici ed economici; la ricerca va incoraggiata ma deve essere scoraggiata la logica del consumo indotto.
È necessario scegliere, non solo tra differenti disponibilità di risorse da allocare in modo appropriato per la spesa farmaceutica, ma anche e soprattutto tra le diverse evidenze di efficacia per garantire standard ottimali di cura ed equità di accesso, ed evitare sprechi o il dilagare incontrollato del cosiddetto business della salute.

Stefano Reggio
Farmacologo clinico
Direttore Sanitario IRCCS OASI Troina (Enna)