I limiti di un intervento disorganico e povero

Agenda 2000

Sulla spinta dell’epidemia di HIV/AIDS il tema "salute" ha assunto negli ultimi anni un peso crescente nell’agenda politica internazionale. All’inizio del 2000, per la prima volta nella sua storia il Consiglio di Sicurezza delle Nazioni Unite ha affrontato un tema sanitario, l’AIDS, sottolineandone le conseguenze sulla pace e la sicurezza..
Nel vertice tenutosi nel 2000 ad Okinawa, i temi sanitari sono stati inseriti anche nell’agenda dei G8, seppure con una prevalente preoccupazione per l’impatto economico di alcune malattie infettive, piuttosto che per il diritto alla salute.
Nelle dichiarazioni del successivo Millennium Summit, tenutosi a New York nel settembre del 2000, gli obiettivi sanitari hanno occupato uno spazio di rilievo, ma è stato necessario aggiornare quelli stabiliti nel 1990. Sarà necessaria una considerevole accelerazione per raggiungere i nuovi "obiettivi di sviluppo del Millennio": ridurre la mortalità nei minori di 5 anni, non più di un terzo entro il 2000, ma di ben due terzi entro il 2015; ridurre la mortalità materna, non più del 50% entro il 2000, ma di tre quarti entro il 2015 (anche perché nel frattempo invece di ridursi, sembra essere aumentata).

Da una strategia per la salute,
ad una lotta contro l’AIDS

A giugno 2001 un’intera sessione dell’Assemblea Generale delle Nazioni Unite è dedicata all’HIV/AIDS. In quella sede Kofi Annan lancia l’idea di un Fondo Globale per far fronte all’epidemia. Paradossalmente – visto che a proporlo è il Segretario dell’ONU – Kofi Annan specifica che il "Fondo" espressione di una "nuova partnership" deve essere "esterno alle Nazioni Unite, aperto ai governi, al settore privato, fondazioni e individui, affidandone la direzione a un board indipendente che rappresenti tutti gli interessati." Per invogliare il grande business a contribuire all’iniziativa Annan si è premurato di ricordare che la malattia sta sottraendo lavoratori e consumatori al mercato.
Al vertice di Genova, i G8 integrano la proposta di Kofi Annan con la lotta ad altre due malattie e s’impegnano a tradurre la "nuova partnership" in un unico "Fondo Globale per la lotta all’HIV/AIDS, la tubercolosi e la malaria", confermando così anche la tendenza a ridurre le strategie per la salute alla lotta contro alcune malattie.
L’iniziativa trova molti consensi, ma non mancano le voci critiche, dirette soprattutto a sottolineare i rischi di una delegittimazione delle Nazioni Unite e la creazione di luoghi impropri di governo centrale della globalizzazione; la presenza di conflitti d’interesse nella partecipazione del settore privato nell’organismo di direzione e la tendenza ad una "privatizzazione globale"; un approccio "neo-verticalista" al controllo di singole malattie con effetto disgregante sui sistemi sanitari e l’organizzazione dei servizi; l’omissione del riconoscimento dei problemi strutturali alla base delle carenze sanitarie e quindi l’assenza di strategie volte a farvi fronte; il mascheramento del sostanziale disimpegno dei paesi ricchi dall’Aiuto Pubblico allo Sviluppo e, di fatto, la mancanza di una risposta proporzionale alle esigenze identificate.

Vertici, promesse non precisate

Per la sola lotta all’HIV/AIDS (e senza includere l’accesso di tutte le persone infette ai farmaci antiretrovirali) l’OMS stima che servano altri 7-10 miliardi di dollari all’anno e almeno il doppio per far fronte alle tre malattie.
Il rapporto "Macroeconomics and health: investing in health for economic development" reso pubblico dall’OMS il 20 dicembre 2001, stima che sia possibile, per il 2010, salvare 8 milioni di vite all’anno, principalmente nei paesi a basso reddito, con un pacchetto di interventi essenziali contro le malattie infettive e i deficit nutrizionali. Per la realizzazione di questi interventi si richiederebbe un incremento degli aiuti forniti dai paesi ricchi di almeno 22 miliardi all’anno (entro il 2007). Nel 2001 il totale degli aiuti destinati alla sanità si aggirava sui 6 miliardi di dollari.
A Genova i G8 si sono impegnati con circa 100-200 milioni di US$ a testa e per il momento (maggio 2002) gli "impegni" complessivi ammontano a circa 1,9 miliardi di dollari; senza indicazione temporale.

Italia, fanalino di coda per gli aiuti

Così a Monterrey, alla Conferenza internazionale sul finanziamento dello sviluppo – nonostante le dichiarazioni del presidente degli Stati Uniti d’America, George Bush, sull’inopportunità d’imporre "livelli arbitrari" per l’aiuto pubblico allo sviluppo – la comunità internazionale ha esortato i Paesi ricchi a destinare lo 0,7% del proprio PIL all’aiuto ai paesi poveri, un impegno già assunto fin dagli inizi degli anni ’80; mentre oggi la media dell’Aiuto Pubblico dei Paesi OCSE si attesta intorno ad un misero 0,24% del PIL, con l’Italia fanalino di coda: nel 2000 ha destinato all’Aiuto Pubblico allo Sviluppo appena lo 0,13% del suo PIL (peggio solo gli USA con lo 0,10%).
È evidente che il semplice rispetto di impegni pregressi cambierebbe completamente il quadro della situazione triplicando, di fatto, l’aiuto attuale (circa 54 miliardi di dollari nel 2001). Che ciò sia economicamente possibile non c’è dubbio, se si pensa che solo gli Stati Uniti, dopo l’11 settembre hanno destinato 15 miliardi di dollari al sostegno delle compagnie aeree e altri 20 miliardi all’avvio della guerra in Afghanistan.
È però altresì evidente, che i governanti dei Paesi ricchi non hanno il coraggio di proporre alle loro opulente società di sottrarre risorse all’economia nazionale per destinare più fondi ai cosiddetti PVS; di lì la tesi che i fondi pubblici sono insufficienti e di lì la riproposizione ad ogni vertice di "nuove partnership" con le quali si fa appello ad un improbabile sentimento filantropico del settore privato multinazionale, offrendo in cambio la partecipazione al governo delle iniziative per la salute e lo sviluppo.

Ricorso al settore privato: i rischi

In un quadro di riduzione delle risorse destinate dall’aiuto pubblico allo sviluppo e di crescenti perplessità rispetto al ruolo e l’efficienza dell’ONU e delle sue agenzie, le Partnership Globali Pubblico-Privato (GPPP) si sono imposte come modello universale di riferimento. Prototipo, la Global Alliance for Vaccines and Immunization, cui Bill Gates ha destinato 750 milioni di dollari in cinque anni. Invece di contribuire al sostegno delle iniziative dell’UNICEF o dell’OMS o direttamente dei programmi di vaccinazione nei Paesi in via di sviluppo, il magnate della Microsoft ha chiesto ed ottenuto che si costituisse un nuovo fondo a gestione autonoma, salvo chiamare quelle stesse Organizzazioni internazionali a parteciparvi.
A quel modello si rifanno le nuove iniziative globali, lanciate ad ogni vertice. Con il loro carattere focale (ogni partnership – ormai ne esistono almeno un’ottantina – si rifà ad una condizione specifica o ad un gruppo limitato di patologie), esse stanno peraltro riportando in auge quell’interpretazione selettiva dell’assistenza sanitaria di base che per due decenni ha negato l’approccio integrato allo sviluppo e alla salute che Alma Ata aveva tracciato.

La necessità di un impegno
integrato, funzionale alla comunità

Le risorse sono solo una parte del problema; in assenza di sistemi sanitari in grado di utilizzarle proficuamente, traducendole in servizi appropriati a ciascuna realtà e d’accordo a bisogni e priorità locali, un aumento di risorse potrebbe solo aumentare gli sprechi.
Benché in ambito internazionale si riaffermi costantemente la necessità della ownerhip dei governi nazionali rispetto alle scelte sull’utilizzazione delle risorse messe a disposizione per lo sviluppo, alcuni donatori continuano a "marcare" i propri aiuti legandoli a specifiche iniziative "verticali", impedendo di fatto una corretta analisi dei bisogni e la conseguente determinazione delle priorità. Altri donatori pur sostenendo un approccio più ampio, di settore (il cosiddetto Sector Wide Approach – SWAp), magari insistendo che il governo nazionale debba sedere "in the driver seat" nella determinazione delle strategie, condizionano l’aiuto a precise scelte politiche e macroeconomiche, come nel caso dei ricordati Piani di Aggiustamento Strutturale imposti dalla Banca Mondiale, dove anche le scelte in campo sanitario soggiacciono ai principi di liberalizzazione del mercato, privatizzazione e tagli alla spesa pubblica.

Per salute e sviluppo umano:
interventi strutturali

Più in generale, l’azione internazionale per la salute deve potersi sostentare anche su misure "strutturali" che da un lato assicurino un flusso costante di risorse (o correggano insostenibili drenaggi) e dall’altro incidano su situazioni che sulla salute influiscono negativamente. Tra i possibili interventi, la cancellazione del debito rimane un passaggio indispensabile. L’introduzione di politiche eque dei prezzi dei farmaci, avrebbe un analogo significato. Meccanismi di tassazione internazionale come quella sulle speculazioni finanziarie internazionali (sul tipo di quella nota come Tobin Tax), potrebbero attrarre dal settore privato un flusso di risorse più consistente e soprattutto continuato del solo ricorso alla "generosità" delle multinazionali.
I costi della sanità e l’accessibilità dei servizi sono poi strettamente legati a quanto avviene in settori che con la salute sembrano aver poco a che fare. È il caso degli accordi definiti nell’ambito dell’Organizzazione Mondiale del Commercio (OMC), come quello sulla proprietà intellettuale, TRIPS (Trade Related Intellectual Property RightS) e l’accordo generale sui servizi, GATS (General Agreement on Trade related Services). Discussi e sottoscritti dai rappresentanti economici e finanziari dei Governi, essi condizionano sempre di più il diritto alla salute, tendendo a ridurre l’autonomia d’intervento dei governi anche quando si tratti di provvedimenti a beneficio della salute pubblica dei propri cittadini, come l’accesso ai servizi essenziali. La salute come bene di consumo, merce, è divenuta oggetto di trattativa. In quel contesto, seppure con cautela, è però anche possibile registrare qualche segnale positivo, come l’esito del processo che ha visto di fronte le multinazionali del farmaco e il governo del SudAfrica e, nell’autunno del 2001, i risultati della riunione dell’OMC a Doha (Qatar), dove è passata la mozione presentata da un folto gruppo di Paesi del Sud del mondo nella quale si afferma che "nulla negli accordi dell’OMC sulla proprietà intellettuale, può impedire ai Paesi membri di prendere misure che garantiscano la salute pubblica".

Primo non fare danni

In definitiva, un notevole aumento delle risorse canalizzate verso il Sud del Mondo, rischierebbe di avere scarso effetto sul lungo periodo se non fossero corretti quei fattori macroeconomici che hanno contribuito alla crescita delle disuguaglianze. Secondo il principio ippocratico "primum non nocere" si dovranno innanzitutto evitare in ogni settore (economico, sociale, ambientale, produttivo, etc.) interventi e politiche che possano avere ricadute negative sulla salute, promuovendo piuttosto in tutti gli ambiti politiche pubbliche "salutari".
Si tratta di rivedere il paradigma dello sviluppo individuandone nella salute un obiettivo fondamentale, piuttosto che porre l’accento su iniziative tese a debellare questa o quella malattia rivendicandone i positivi effetti su quella crescita economica dalla quale rimane esclusa la metà dell’umanità.

Eduardo Missoni
Esperto di cooperazione internazionale
Presidente dell’Osservatorio italiano
sulla salute globale